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           ——太原市出台职工意外伤害附加保险管理新规—— 时间:2014-5-17
     
 
 

意外伤害医疗费用支付范围、支付方式与医保一致

    为进一步完善城镇职工医疗保障体系,保障职工基本医疗保险参保人员发生意外伤害后得到救治,市政府近日出台《太原市职工意外伤害附加保险管理办法》。

    据介绍,意外伤害医疗费用支付范围、支付方式与职工基本医疗保险相一致。意外伤害险保险费的缴费标准为每人每月2元(全年24元/人),从职工基本医疗保险个人账户金中缴纳,享受公务员医疗补助人员从公务员补助金中划扣,由市医疗保险管理服务中心协助受托保险公司与参保人员签订意外伤害险服务协议并依据签订人数统一划拨资金,随基本医疗保险费一并缴纳。同时,意外伤害险缴费标准可根据实际运行情况作相应调整。意外伤害险的计算年度与基本医疗保险一致(按自然年度计算)。

    参保人员发生意外伤害经审定后,符合基本医疗保险规定的医疗费用,由意外伤害险支付。意外伤害险支付的起付标准、支付比例及最高支付限额按照职工基本医疗保险和大病医疗保险住院支付管理规定执行。参保人员自意外伤害发生5日内(死亡的48小时内)向意外伤害险服务中心报案,经意外伤害险服务中心调查核实符合意外伤害险支付条件的,予以系统审核通过处理,符合意外伤害险支付条件的住院费用,由定点医疗机构垫付,出院结算时由意外伤害险管理网络系统进行“一站式”结算处理。未经审核通过或应由第三者责任人员负担的医疗费用,不得纳入意外伤害险费用中支付。定点医疗机构定期与意外伤害险服务中心结算垫付费用。

    参保人员因突发疾病造成身体意外伤害,意外伤害医疗费用由意外伤害资金给付。因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中等突发疾病造成身体意外伤害的,发生医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险基金按规定支付。参保人员同时诊治意外伤害伤病和其他疾病的,意外伤害伤病医疗费由意外伤害险支付,与意外伤害无关的其他疾病医疗费用按规定由基本医疗保险基金和大病补充医疗保险按有关规定支付。

    参保人员意外伤害后应在定点医疗机构就医。省内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医需求时,可按基本医疗保险转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合意外伤害险支付条件的医疗费用,按基本医疗异地就医管理办法执行。

    参保人员有隐瞒、欺诈、自伤、自残、自杀,酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的,不在意外伤害保险责任之列。

 
 
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